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受診前の整理シート

うまく話せなくて大丈夫です。書いて見せてください

このシートについて

診察室で自分のことを説明するのは、思っている以上に難しいものです。とくに何年も続いてきた困りごとほど、短い時間では話しにくい。だから先に書いておきます。

これは判定するシートではありません。当てはまる数を数えたり、点数を出したりはしません。診察で話すことを、先に並べておくだけのものです。

全部埋める必要はありません。書けるところだけで、じゅうぶん役に立ちます。書いた内容はお使いの端末の中だけに保存されます。

1
いま、何に困っていますか

いちばん大事なところです。「不注意があります」より「先週こういう場面でこうなった」のほうが、何倍も情報になります。困っている順に3つまで。

💡 書き方の例

✕ 集中力がない
○ 会議中に話が入ってこなくなり、あとで議事録を読み直している。週に2〜3回。5年くらい前から。

困っていること

💡「いつから」がとくに大事です

子どもの頃からずっとなのか、ある時期から始まったのか。ここで見立てが大きく変わります。「思い出せない」も立派な情報なので、そう書いてください。

2
場面によって違いますか

どこでも同じように困るのか、場所や相手によって変わるのか。これは発達特性かどうかを見分ける、大きな手がかりです。

場面の違い
とくにしんどい
場面・相手
わりと楽に
できる場面
環境が変わって
楽になった/
つらくなった経験

場所が変われば消える困りごともあります

環境が変わったとたんに楽になったのなら、変えるべきは自分ではなく環境だったのかもしれません。これも診察でお伝えいただきたい大事な情報です。

3
子どもの頃のこと

診断の3つ目の要件にあたるところです。覚えていないことのほうが多くて当たり前なので、思い出せる範囲で構いません。

思い出せる範囲で
小学校の頃、
どんな子でしたか
先生や親から
よく言われたこと
勉強・宿題・
持ち物はどうでしたか
友だちづきあいは
どうでしたか
思い出せない・
聞ける人がいない

📄 持っていけるものがあれば

無くても診察は進みます。探してみて見つかったら、で大丈夫です。

4
ほかに気になっていること

発達特性以外の可能性も、並行して確かめます。当てはまるものがあれば選んでください。これも判定ではなく、確かめる順番を決めるためのものです。

最近あてはまるもの
そのほか
飲んでいるお薬・
サプリ
5
いちばん聞きたいことは何ですか

ここがはっきりしていると、診察の時間の使い方が変わります。「診断名がほしい」も、正直な答えとして大丈夫です。

受診で得たいもの
自分の言葉で
書くなら
受診しようと
思ったきっかけ

「きっかけ」は、思っている以上に大事な情報です

なぜ今なのか。何があって調べ始めたのか。そこに、いちばん困っていることが表れていることがよくあります。ネットのチェックをやってみた方は、そのことも書いていただいて構いません。

🔍 診察で何をするのか、先に読んでおく 診断がつく条件、心理検査でわかること・わからないこと

📱 診察にお持ちください

  1. 「まとめを表示」ボタンで記入内容を表示
  2. スクリーンショットを撮影するか、そのまま画面をお見せください
  3. デジスマ問診票の「画像添付」に貼り付けることもできます

印刷して紙でお持ちいただいても構いません。

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